日本における子宮頸がん検診未回答者に対するHPV自己採取検査の実施：ACCESS試験の二次解析

ACCESS 試験を通じて、スクリーニングなどの人口ベースの介入の評価におけるインフォームド コンセント手順に関連する問題を特定しました。 全体として、実際の HPV 自己サンプリング テストの実装に役立つ結果が得られました。

一般に、ランダム化比較試験では、予約前に参加者からの書面による同意が必要です。 ただし、このタイプの従来の同意は、集団全体への影響を推定することが重要な場合、スクリーニングなどの集団ベースの介入を評価するには適切ではない場合があります。²⁶. HPV 自己サンプリング検査の有効性に関する以前のほぼすべての試験では、割り当ては同意なしに無作為化され、割り当てられたアームと一致するスクリーニングを受けた参加者のみが書面による同意を与えました。^{12,13,19,20,27そしてその28、29}、ゼレンのデザインが含まれているところ²⁷. 他の以前の実験では、少数ではあるが、インフォームド コンセントの要件が免除された^16,21,30. 現在の研究では、参加者が日本の人々が関与する医学および健康研究の倫理的ガイドラインおよび市原市個人情報保護委員会の意見に従うためのインフォームドコンセントを得るために、より焦点を絞った方法を採用しました。 詳細には、すべての参加者は予約前に撤回することに同意し、HPV 自己サンプリング検査を受けた人は書面によるインフォームド コンセントを提供しました。 オランダで実施された以前の研究でも同様の方法が採用されました³¹. 私たちの試験で予約前に参加しないことを選択した女性の割合 (20.8%) は、以前の研究 (15.1%) よりも高かった³¹. 日本には全国的な子宮頸がん検診データベースがないため、オランダとは異なり、検診の真の非応答者はあいまいです。 そのため、採用基準を満たした女性の中には、市外でも職場などの所属先が提供する子宮頸がん検診を受ける機会があった可能性があります。 そのような場合、女性は当然この実験への参加を拒否するかもしれません。 研究機関への不信感や個人情報漏洩の懸念など、オプトアウトした参加者が多い理由は他にもあると考えられます。 ランダムな割り当ての前に参加しないことを選択した多数の参加者は、選択バイアスを引き起こす可能性があります。 子宮頸がん検診に関心のある女性が頻繁に試験に参加している場合、検診の普及率は誇張されている可能性があります。 さらに、参加者は研究期間を通して参加することを選択しました。つまり、データベースのロックアウト時に、セルフサンプリングアームに805人、ポストホックコントロールアームに333人が追加されました。 参加しないことを選択した女性の数は、コントロール アームよりもセルフ サンプリング アームの方が多く、セルフ サンプリング アームに送られた 2 通目の招待状が 1 つの要因である可能性があります。 したがって、交絡因子が誘発された可能性があります。 これらの結果を考えると、参加者へのリスクは参加者へのリスクが無視できると考えられていたため、他の国の以前の研究ではすでにこのデザインを採用しているため、Zelen デザインに従って同意を得る前に無作為に割り当て、同意を放棄することを日本では受け入れる必要があることを提案します。科学的な利益。

この試験では有害事象は報告されていません。これは、日本で実施されたサンプルサイズが小さい以前の試験と一致しています。³². さらに、無効な結果の発生率はまれであり (1.3%)、これはさまざまな国での以前のほとんどの研究 (0.27-1.36%) と同様です。^{13,19そしてその20、21、33、34} 1つを除く (11.8%)²⁹. セルフサンプラーの安全性と、日本での装置と HPV 検査の実用性を確認しました。 これまでのアンケート調査によると、女性の約 10 ～ 20% がセルフサンプリングに自信がありませんでした。^{10,31,35そしてその36、37}. これらの調査結果を女性に提示することは、特に初めてサンプルを自分で収集するときの不安を軽減するのに役立つ場合があります.

セルフサンプリング アームの参加者のうち、18.7% がテストを注文し、16.3% がこの試験でサンプルを返品しました。^{17,18,29,38そしてその39、40}. この研究の被験者が子宮頸がん検診に反応しなかったことを考えると、これらの率は意味がありますが、高く評価されているわけではありません. HPV 自己採取検査を実施する場合、通常、キット、検体、検査結果は郵送で送付されます。 日本では郵便受けはいたるところに設置されているので、アクセシビリティは問題にならないはずです。 また、これまでのアンケート調査によると、HPV自己検査は女性にとって便利で簡単であることが認められています。^{10,28,31,37,41,42}. したがって、手順の複雑さは、HPV 自己サンプリング テストを実行するための障壁にはなりません。 テストを受けない理由を説明することはできませんが、テストの精度に関する懸念、セルフテストの経験不足に対する懸念、プライバシー保護に関する懸念、機関への信頼など、他の関連要因がある可能性があります。 比較的多数の集団が HPV 検査のセルフサンプリングに反応しなかったという事実は、スクリーニングの取り込みを改善するための多面的な取り組みが必要であることを示しています。

さらに、参加者の経済的負担を避けるために、このトライアルにはフリーダイヤルの電話番号が提供されていましたが、ほとんどの参加者が電話ではなくウェブサイトを通じてテストを要求したことがわかりました. 時間の制約がないことで、サイトを通じての注文が強化される場合があります。 対照的に、この実験では、電話注文は午前 9 時から午後 5 時までの特定の時間に制限されました。 また、スマートフォン、PC、タブレットなどのモバイル端末の日本での所有率は、2019年で96.1%でした。⁴³. したがって、ウェブサイト経由のリクエストは、ほとんどの参加者にとって馴染みのあるものであると考えられました。 デンマークで実施された以前の研究では、同様の結果が報告されました。 この調査では、ウェブサイト、電話、郵送、電子メールの 4 つの方法でテストを注文できます。 ウェブサイトからの注文が最も好まれ、郵送がそれに続いた¹⁸. 別の以前の調査では、郵送が最も好まれる方法であり、次にオンライン注文が続きました。³⁸. テストを注文するオプションとしてメールを提供しなかったため、この実験への影響はわかりません. この方法は、特にモバイル デバイスを所有していない女性の間で、需要率の改善に役立つ可能性があります。

HPV 検査の自己サンプリングには 2 つのよく知られた方法があります。キットがオンデマンドで人々に送られるオンデマンド戦略と、すべての被験者にキットが送られるダイレクト メール戦略です。 私たちの経験は、カスタマイズされた戦略を採用しました。 テストを要求した参加者のうち、87.2% がサンプルを返しました。これは、60.4% から 79.0% の範囲であった以前の研究よりも高いようです。^{17,18,29,38そしてその39、40}. オンデマンド戦略はダイレクトメール戦略に比べて反応率が低いというデメリットがあります^17,18,29,40ただし、配送やハードウェアの購入など、ハードウェアの無駄とコストを削減できるという利点があります。 日本の地方自治体の予算が限られていることを考えると、ダイレクト メール戦略は現実的ではないかもしれません。

年齢と HPV 自己検査を受けた参加者の割合との関連性には一貫性がありませんでした。 一部の研究では、正の関連性が報告されています^29,38、他の人は凸曲線相関を報告していますが、^31,37 または接続なし^{18そしてその19、20、39、44}. この実験では、年齢と参加者の割合の間に有意な逆相関が明らかになりました。 子宮頸がんは30～40代の女性に多い⁸. また、日本では、2013 年 6 月から 2022 年 3 月まで、HPV ワクチンの推奨が停止されました。^3,4子宮頸がんの罹患率と死亡率は最近増加しています^8,9特に若い女性には⁹. したがって、特に若い女性の場合、スクリーニングの受け入れを改善するための手順が必要です。 HPV 自己サンプリングは、この目的のためのオプションの手段です。

イベント解析にかかる時間は、検査依頼から約3ヶ月、キット送付後、サンプル返却まで4～5ヶ月ほどかかります。 ほとんどの参加者は、サンプル採取後 24 時間以内にキットを返却する必要があったため、サンプル採取後すぐにキットを返却しました。 しかし、ある女性はキットを返却するのに最大 27 日かかり、検査結果は無効でした。 無効な結果の 1 つの理由は、サンプルの収集からテストまでの長い期間である可能性がありますが、すべての原因が明らかなわけではありません。 高温多湿での保管の禁止、採取部分への接触、採取前の膣洗浄など、他のキットメーカーの推奨事項から逸脱する場合があります。 比較的短期間でサービスを提供できるためか、手続きやスケジュールに不満を持った参加者はいなかった。

いくつかの制限がありました。 まず、選択基準を満たした多くの女性がこの試験への参加を拒否しました。 したがって、テスト参加者の割合は過大評価されている可能性があります。 第二に、結果の一般化可能性は限られています。 この実験の参加者は、東京の南東約 35 ～ 45 キロに位置する市原市に住む女性に限定されていました。 市の面積は比較的大きいです（368.17 km .）。²これには、工場、商業地域、農村地域が含まれます。 2015 年の人口は 274,656 人で、65 歳以上人口の割合は 25.8% で、日本全体 (26.6%) に匹敵します。 地域公衆衛生および健康増進サービスに関するレポートによると、子宮頸がん検診率も 2018 年の全国平均と同様でした (14.8% 対 16.0%)。⁴⁵. このような都市の特徴を考えると、都市の人口は日本全体の人口と大きく変わらないと予想されます。 第四に、日本には子宮頸がん検診の登録制度がありません。 したがって、スクリーニングされていない女性の真の数を抽出することはできませんでした。 第 5 に、この試験の被験者は子宮頸がんスクリーニングの通常の対象グループでしたが、女性の反応は、スクリーニングが研究として実施された場合と実際に実施された場合とで異なる場合があります。 ただし、証拠のないスクリーニングは実践としては推奨されません。 したがって、現時点では、日本での研究としてエビデンスを証明することが重要です。

結論として、撤回に同意を使用したにもかかわらず、かなりの数の女性がこの試験への参加を拒否しました。これは、選択バイアスを減らすために Zelen デザインのように、同意または事前承認を放棄する必要があることを示唆しています。 セルフサンプリング検査は、子宮頸がんの主要なグループである 30 代と 40 代の若い女性にとって利用しやすいツールです。 Web サイトからツールを注文する方法は、電話で注文する方法よりも、すべての年齢層で好まれています。 ACCESS 試験の結果、つまり、有害事象がなく、無効な HPV 検査結果がまれにあり、手順やスケジュールに関する参加者からの苦情がなかったことは、日本での HPV セルフサンプリング検査の実践を支持するものです。